ТЕРАПИЯ ДИУРЕТИКАМИ
Использование диуретиков для лечения почечной и сердечной недостаточности - важная составляющая терапии обеих категорий больных. Диуретики потенцируют антигипертензивный эффект ингибиторов РАС и уменьшают проявления сердечной декомпенсации. С другой стороны, их использование компенсаторно активирует антинатрийуретические механизмы, например, АПФ II, альдостерон, снижение системного АД. Такая системная нейрогуморальная контррегуляция оказывает нежелательное действие на сердце и почки. В связи с этим, рекомендуется использовать диуретики в минимально эффективных дозах. Даже относительно низкие дозы диуретиков позволяют снизить до оптимального уровня дозы других антигипертензивных средств, в частности, иАПФ и β-адреноблокаторов - ЛС, положительный эффект которых доказан как при почечной, так и сердечной недостаточности.
Малые дозы тиазидных диуретиков в комбинации с ингибиторами РАС обеспечивают уменьшение альбуминурии - независимого и сильного фактора риска развития сердечно-сосудистых и почечных событий. Ингибиторы РАС способствуют увеличению СКФ, которая может снижаться на фоне терапии тиазидными диуретиками. В результате возрастает поступление натрия в нефроны, что лежит в основе эффективного натрийуреза.
У больных с СКФ менее 30 мл/мин прием тиазидов практически не влияет на натрийурез. При такой СКФ их следует заменять на петлевые диуретики или комбинировать с ними, что обеспечивает диуретический эффект даже при далеко зашедшей ХПН. Использование такой комбинации, безусловно, обоснованно, так как при монотерапии петлевыми диуретиками к ним нередко возникает резистентность из-за компенсаторного усиления реабсорбции натрия в дистальных канальцах, которой противодействуют тиазиды. Следует иметь в виду, что у больных с протеинурией эффективность диуретиков снижается, так как в просвете канальцев до 90% их связывается с белками, а, как известно, только свободные (не связанные с белками) диуретики подавляют реабсорбцию ионов натрия. В таких ситуациях следует использовать большие дозы и на период полувыведения, так максимальная эффективность фуросемида обеспечивается их троекратным приемом в течение дня.