Приложения к главе 6. Лабораторные методы

Методы исследования

ЛП производят в специальном помещении (пункционная, процедурная), в которой ежедневно проводится влажная уборка с применением дезинфицирующих средств и кварцевание воздуха. Врач обрабатывает руки мылом, спиртом и надевает стерильные хирургические перчатки. Плановая ЛП проводится утром натощак, по экстренным показаниям (поступление в стационар) в любое время суток. ЛП производится специальной пункционной иглой (игла Бира) с внутренним диаметром 10-12 см с углом скоса острия иглы 45°. Длина иглы 60, 90 и 120 мм. Канал в головной части иглы имеет форму конуса, что позволяет беспрепятственно вводить и выводить мандрен из ее просвета. ЛП выполняется в положении больного строго на левом боку с поджатыми к животу ногами и согнутой головой (рис. 6.1).

Рис. 6.1. Положение больного при проведении люмбальной пункции

Место пункции намечают линиями, нанесенными раствором йода по остистым отросткам позвонков от T_XII до крестца и горизонтально по подвздошным гребням. Место пересечения линий соответствует промежутку между позвонками L_III и L_IV - наиболее удобному для ЛП (при необходимости допускается проведение пункции между позвонками L_II-L_III и L_IV-L_V). Конец вокруг места ЛП обрабатывают йодом в радиусе 5 см и спиртом в радиусе 4 см. Первично пункция проводится обычно без анестезии, так как инфильтрация мягких тканей анестетиком затрудняет нахождение межпозвоночного промежутка. При необходимости анестезию кожи и мягких тканей производят 1-2% раствором прокаина (Новокаина^♠). Межпозвоночный промежуток определяют большим пальцем левой руки и оттягивают кожу на остистый отросток нижнего позвонка. Иглу вводят прямой рукой по ногтевой фаланге большого пальца левой руки строго по средней линии с наклоном назад в 30°. Иглу вводят до прокола твердой мозговой оболочки (ощущение "провала" иглы), затем медленно выводят мандрен. Если СМЖ нет в просвете иглы, ее продвигают, вставив мандрен на 3-5 мм и манипуляцию повторяют, при наличии СМЖ выведения мандрена иглу немедленно соединяют с прибором для определения ликворного давления (ЛД), недопуская свободного вытекания СМЖ. Визуальное определение ЛД мало информативно, так как скорость вытекания СМЖ зависит не только от ЛД, но и от просвета пункционной иглы и вязкости СМЖ. Отсутствие СМЖ в просвете иглы наблюдается, если игла не находится в просвете спинномозгового канала, если имеется резко выраженная ликворная гипотензия, если резко повышена вязкость СМЖ (фиброзно-гнойный экссудат), если имеется блок ликворных путей. В этих случаях допускается осторожное оттягивание жидкости шприцем (не более 2 мл).

Если жидкость не удается получить, значит игла не находится в просвете канала. В этом случае нужно проверить правильность положения больного и повторить пункцию.

Осложнения при Люмбальной пункции

Если при пункции отсутствует ощущение провала, игла упирается в переднюю стенку спинномозгового канала и часто травмирует сосудистое сплетение. При этом в первых порциях СМЖ появится примесь крови ("путевая кровь"). В отличие от субарахноидального кровоизлияния кровь неравномерно окрашивает СМЖ - больше всего первую порцию, а затем примесь уменьшается. Во время пункции возможно касание иглой корешка спинномозгового нерва. Больной ощущает "чувство удара током", происходит рефлекторное сокращение мышц нижней конечности. Эти побочные эффекты не требуют специального лечения, но при наличии резких нарушений в системе гемостаза целесообразно наличие гемостатических препаратов.

Самым опасным жизнеугрожающим осложнением является дислокация мозга с вклинением ствола мозга в затылочное отверстие. Это осложнение обычно наблюдается при свободном вытекании СМЖ под повышенным давлением (струей) в результате резкого падения ЛД в спинальном отделе субарахноидального пространства и опускания миндалин мозжечка, которые ущемляют ствол мозга в большом затылочном отверстии. Опасность дислокации особенно велика при выраженном отеке-набухании головного мозга (ОНГМ). При этом развиваются генерализованные клонические судороги и происходит остановка дыхания. В этих случаях необходимо ввести мандрен в просвет иглы, затем ввести шприцем 10-20 мл стерильного физраствора в спинномозговой канал, удалить иглу, перевести больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), уложив его без подушки с опущенным на 20 см головным концом, купировать судороги [карбамазепин (Финлепсин^♠), наркотические барбитуры, миорелаксанты], ввести 40 мг фуросемида (Лазикса^♠) в/в.